医疗系统的不公平之下存在着深刻的社会根源，“植物的茁壮成长需要肥沃的土壤和有生命力的种子 ”。本文以干预高血压项目为案例研究医疗公平，它将芝加哥的非裔美国成年人居民作为对象，与南部社区合作建立战略伙伴关系，让受信任的组织和社区成员参与进来，一起实施有效的干预措施，共同推进医疗系统的公平化。其三管齐下的战略包括：了解社区识别出的、需要立即关注的具体挑战；有意识地尽早纳入社区利益相关者，以优先考虑他们的观点；形成和提供真实可及的资源，以满足社区的需求。
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内科专家和卫生政策专家保罗·巴塔顿（Paul Batalden）说：“每个系统的结果都是其应得的结果”（“Every system is perfectly designed to get the results it gets”）。 这句被反复引用的话抓住了实施上的公平（equitable implementation）的概念精神，在研究不平等存在的原因和评估社区的需求以消除不平等时，考虑到了种族歧视的历史和获得医疗的机会（不均）等因素。
一些非常令人震惊的统计数据显示，在我们的社会和医疗系统中存在族群差异（population-level disparities）。一个突出的例子是，生活在芝加哥南区以非裔美国人为主的贫困社区的人，与生活在9英里外的芝加哥环形区（Chicago’s Loop）以白人为主的较富裕社区的人相比，在预期寿命上有30年的差距。根据城市健康仪表盘，这是美国最大的预期寿命差距，可归因于南部社区经济机会少，肥胖、糖尿病、高血压、心脏病和中风的发病率高。这种预期寿命上的巨大差异的起源和影响是根深蒂固的，如果我们想要有效地缩小差距，就必须首先承认这一点。
虽然新冠肺炎疫情凸显了将医疗系统向结果公平（equitable outcomes）倾斜的迫切需要，但其成因植根于几个世纪以来的系统性种族主义、经济剥削和其他因素。此外，对医疗系统和医学研究的不信任在非白人社群中由来以久，这是有原因的。例如，在1932年至1972年的塔斯基吉研究中，美国公共卫生局和疾病控制与预防中心拒绝治疗患有梅毒的非裔男子，目的竟为了研究该病是如何进展的。
推进健康公平的一个主要方法是侧重于在遭遇不平等对待的社区实施干预措施。仅仅将存在差异的人群纳入与非差异群体的大型研究中，有可能会忽略解决导致差异的潜在结构性原因的战略需求，例如对有色人种社区的投资不足，导致医疗系统缺失和资源不足。植物的茁壮成长需要肥沃的土壤和有生命力的种子，但医学研究往往只关注种子而忽略培育土壤。实施科学（implementation science）领域旨在通过研究如何实施现有的最佳干预措施（即种子），以克服障碍并利用个人、系统和社群资产（即土壤），从而改善健康结果。使用实施科学来解决健康不平等问题在最近才成为一个明确的目标——尽管美国国家医学院（National Academy of Medicine）的一份重要报告早在2006年就宣布将医疗公平作为一项标准，他们将之定义为不因性别、种族、地理位置和社会经济地位等个人特征而使医疗服务质量有差异。
为了公平的医疗、有针对性的用户认知以及干预措施的可及性和有效性，实施科学研究人员必须将社区成员的声音放在首位，并将它们贯穿于工作中。研究人员与社区的互动方式对于任何改进措施的持续成功都至关重要。听到且真正听见社区意见的关键，始于在健康相关的特定目标上，与值得信赖的声音之间形成协同作用（synergy）。
下面我们将详细介绍在芝加哥的非裔美国成年人居民中实现高血压干预措施实施公平的关键因素。我们三管齐下的战略包括：了解社区识别出的、需要立即关注的具体挑战；有意识地尽早纳入社区利益相关者，以优先考虑他们的观点；形成和提供真实可及的资源，以满足社区的需求。这样做将为这些社区对更好的干预措施的认识、获取和实施能力的问题提供持久的解决方案和所需的有效战略。
实施科学早已认识到与参与新干预措施实施的各种人员和实体建立有意义的伙伴关系的关键作用，但它往往没有得到充分发展，也没有为实现公平服务而发挥显著作用。重点以往主要集中在学术研究人员与更传统的医疗服务系统之间的伙伴关系，如安全网社区卫生中心（community health centers , CHCs）。几年前，我们三个人开始为一个为期七年的项目打基础，该项目专注于非裔美国成年人的高血压问题，并将公平实施（equitable implementation）放在首位。项目在2020年8月正式开始，名为芝加哥减少心血管疾病社区干预项目（Community Intervention to Reduce CardiovascuLar Disease in Chicago , CIRCL-Chicago）。在CIRCL-Chicago，我们的合作模式包括与“（倡导）患者为中心的果效研究的牧师们”（Pastors for Patient-Centered Outcomes Research , P4P）合作，这是一个信仰社群和对研究参与感兴趣的领导者们的中间站（hub）。自2013年成立以来，P4P已经成功地让教会会众和领导者参与到健康相关的活动中。即使对非宗教人士来说，教会在以非裔美国人为主的社区也是其社群集会、资源和支持的重要支柱以及被信赖的声音。P4P通过积极倾听，主动参与，并快速培训社区成员——不是将其作为孤立的贡献者，而是作为协作伙伴关系的成员来纳入利益相关者的参与投入。CIRCL-Chicago将这种合作模式向前推进了一步，将教会与同一社区的社区卫生服务中心联系起来，让大家参与干预项目的过程并参与干预措施的实施。我们的方法中纳入了同时有高血压和当地医疗系统经验的人的声音。
P4P领导社区驱动的进程，以识别健康优先事项，让当地教会在如何照顾社区成员健康方面有发言权。在2016年和2018年，P4P对居住在成员教会所对应的12个邮编所在的836名居民进行了包含10项内容的社区健康评估（10-item community health assessment）。高血压在这两年都是评分最高的健康优先事项。这一优先事项与芝加哥和全美非裔美国人的高血压高发率相映照。在设计CIRCL-Chicago的过程中，我们召集了不同的利益相关者，包括P4P领导人、学术研究人员、基于社区的研究组织、为我们所研究社区服务的社区卫生服务中心，以及来自美国心脏协会和美国医学会等组织的代表。我们共同选择了一种基于证据的多项联合的高血压干预措施，包括基于实证的血压控制指南、整个卫生系统的高血压注册信息、季度血压控制报告、由医疗专业人员进行血压测量和管理的随访记录，以及推广单药组合药物疗法。由北加州凯撒医疗集团（Kaiser Permanente of Northern California）的医疗系统开发和测试，这种多项联合的干预措施现在正通过与社区成员的合作，在芝加哥南区的环境中实施。之前使凯撒的干预措施包被社区卫生中心化用的努力是成功的，但效果不如首次确立其有效性的北加州凯撒医疗集团的试验。这表明，有必要集中精力，以社区成员既可接受又能保证实际效果的方式实施干预措施包。
在项目进行的六个月里，CIRCL-Chicago已经与来自教会、当地卫生中心、P4P和可能参与干预的社区成员、当地和国家专业组织的领导人，以及实施科学、血压控制、信息学和社区参与研究的学术专家进行了会面。在这些会议的基础上，我们正在按照既定的程序调整干预措施，以确保采取系统而全面的方法，既符合凯撒干预措施包的核心内容，以确保其有效性，同时对干预措施进行必要的调整，使其能够在当地社区取得成功。例如，P4P确保最初的项目信息是由一个值得信赖的社区成员发出的，并确保在每次面对面的会议上，都有熟悉的面孔提供服务和回答问题。我们计划招募这样的社区卫生工作者来测量血压，而不是使用医疗助理。我们希望这一策略将有助于减轻患者对医疗系统的不信任，并减轻人手不足的社区卫生服务中心的负担。我们还提议建立一个登记处，提供血压控制报告。登记处这个平台的目标是使相关参与者的血压和治疗的数据能够在不同的护理环境（如教会和社区卫生中心）中共享，以创造更多的机会来识别和治疗高血压患者。P4P的做法还包括免费的后续联系，包括讨论进展和发现的线上会议，以确保坦诚和一致的沟通。CIRCL-Chicago项目将首先观察改造后的凯撒干预包是否能在少量教会和社区卫生中心中提供。干预措施实施的早期测试提供了重要的数据，为正在进行的改造过程提供信息，而这个过程是由社区不断反馈的。接下来，我们将在高血压和心血管健康结果差异最大的芝加哥南部社区进行社区层面的试验。在这些社区中，大约有16个属于P4P网络的教会和12个属于两家健康中心网络（AllianceChicago和Access Community Health Network）成员的社区卫生中心。
根据对这些社区血压失控普遍程度的估计，我们预计将招募600至1800名参与者加入经改造的凯撒干预包方案，我们将把我们的结果与居住在芝加哥西区——一个与南区高血压发病率有类似差异的地区——中接受社区常规医疗的参与者进行比较。CIRCL-Chicago试图全面评估凯撒干预包的实施。为了确定实施是否成功，我们将跟踪社区内符合条件的成年人通过干预措施实现血压控制（即<130/80 mm Hg）的比例。我们还将深入研究这些数据，以了解被推荐并接受凯撒干预包的参与者，以及那些血压得到控制的参与者的代表性。CIRCL-Chicago将在以非裔美国人为主的社区实施，我们将关注病人的年龄、性别、保险状况以及可能导致这一人群不平等的医疗系统变量。出现的任何差异都标识着需要进行更深入的探索，以了解影响变量的性质和原因。CIRCL-Chicago的社区驱动方法表明，像南区这些社区，以及美国各地的许多其他社区，需要在不同的实施策略和资源上投入，与支持其他人群的实施战略和资源有所区别。忽视这一现实就有可能因为不公平的实施而加剧差异。在实施科学研究中，对可归纳的研究结果（generalizable findings）的重视，有可能使人认为“平等”就是答案。但是，真正的解决方案只有在“公平”的策略下才有可能获得，这些策略承认历史和当代政策、经济和卫生机会等因素的影响——这些因素的后果在健康差异中被反复强调。社区驱动的、公平的实施是打开可持续解决方案以消除社区所存在的健康差异的关键。维持这种干预的一个关键驱动力在于促进所有合作伙伴和利益相关者之间的共同领导、共同所有和平等决策。贾斯汀·D·史密斯是犹他大学医学院人口健康科学的副教授。他的研究旨在通过实施科学，在服务不足的儿童、成人和家庭中消除差异并实现健康公平。
帕里斯·戴维斯是资源总额社区发展组织（Total Resource Community Development Organization）的执行董事，该组织是基于信仰的一家芝加哥实体，自1999年以来，每年向2万多个家庭提供健康、住房、水电和食品援助方面的培训和资源。
阿贝尔·N·科是一名初级保健医生、研究员，以及西北大学费恩伯格医学及预防医学系（Departments of Medicine and Preventive Medicine at Northwestern University’s Feinberg School of Medicine）的健康信息合作中心（CHIP）和医学增强智能研究所的主任。
作者感谢本项目的众多合作者以及我们的社区，感谢他们的指导、信任和伙伴关系。这项工作得到了美国国家心肺和血液研究所授予帕里斯·戴维斯、阿贝尔·科和贾斯汀·史密斯的HL154297资助。本文仅代表作者个人观点，不一定代表美国国立卫生研究院或美国卫生与公众服务部的任何其他机构的观点。
原标题：Community-Driven Health Solutions on Chicago’s South Side